„Lachen ist die beste Medizin – merkwürdig, dass es immer noch nicht verschreibungs- und zuzahlungspflichtig ist.“

Detlev Fleischhammel, deutscher Theologe

Investorenbrief Juni 2023

Sehr geehrte Investierende und Freunde/Freundinnen von APUS Capital,

an dem obigen Zitat ist sicher etwas Wahres dran. Dem einen oder anderen von uns wird aber das Lachen bei seinem letzten Apothekenbesuch vergangen sein. Haben Sie in jüngster Zeit mal versucht, in der Apotheke ein Rezept für einen Magensäureblocker, Hustensaft oder ein Blutdruckmittel einzulösen? Gut möglich, dass Sie dabei die Auskunft erhalten haben, diese Produkte seien momentan nicht verfügbar. Offenbar wird es immer schwerer, die Lieferfähigkeit einiger wichtiger Medikamente aufrecht zu halten, und das betrifft bei weitem nicht nur die oben erwähnten Produkte. In Deutschland fehlen momentan Schmerzmittel, Antibiotika, Schilddrüsenmedikamente und andere Hormonpräparate, Antidepressiva und Cholesterinsenker. Laut der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) sind sogar einige Krebsmedikamente derzeit nicht oder nur eingeschränkt verfügbar, unter anderem das Brustkrebsmittel Tamoxifen sowie Nab-Paclitaxel, das ebenfalls bei Brustkrebs sowie Bauchspeicheldrüsenkrebs und Lungenkrebs zur Anwendung kommt. Allerdings war es nicht so sehr die Knappheit bei diesen überlebenswichtigen Krebsmedikamenten, die der Öffentlichkeit diese gravierenden Probleme vor Augen geführt hat, sondern vor allem Lieferprobleme bei Fiebersäften für Kinder. Derzeit beklagen Apotheker sowie Kinder- und Jugendmediziner bundesweit massive Lieferengpässe bei fertigen Fieber- und Schmerzsäften mit Ibuprofen und inzwischen auch Paracetamol. Neben Zäpfchen gelten Fiebersäfte als besonders kindgerechte Darreichungsform dieser Wirkstoffe.

Was charakterisiert eigentlich einen Arzneimittel-Lieferengpass?

Grundsätzlich kann zwischen Lieferengpässen und Versorgungsengpässen unterschieden werden. Von einem Lieferengpass wird gesprochen, wenn ein Arzneimittel mindestens zwei Wochen nicht lieferbar ist. Ein Versorgungsengpass tritt hingegen ein, wenn auch keine geeigneten Behandlungsalternativen also Arzneimittel mit vergleichbarer Wirkung zur Verfügung stehen.

Seit 2013 werden Lieferengpässe von Pharmaunternehmen an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gemeldet und öffentlich gelistet. Diese Selbstauskunft ist für die Unternehmen nicht gesetzlich vorgegeben, sondern geschieht im Rahmen einer freiwilligen Selbstverpflichtung. Das BfArM veröffentlicht die Daten kurzfristig nach der Einsendung durch das jeweilige Unternehmen auf seiner Webseite. Die Hersteller von Arzneimitteln sind dazu angehalten, vorhersehbare Engpässe mindestens sechs Monate im Voraus zu melden. Damit soll gewährleistet werden, dass Apotheker, Ärzte und Krankenhäuser sich besser auf eventuell kommende Engpässe einstellen können.

Wird ein Lieferengpass gemeldet, prüft das BfArM, ob es sich um ein versorgungsrelevantes Arzneimittel handelt. Ein Lieferengpass muss daher nicht gleichzeitig ein Versorgungsengpass sein, da oftmals alternative Arzneimittel zur Verfügung stehen, durch die die Versorgung der Patientinnen und Patienten weiter sichergestellt werden kann.

Was ist die Ursache der aktuellen Lieferengpässe bei Arzneien und wie gravierend sind diese wirklich?

Spontan könnte man versucht sein, die aufgetretenen Arzneimittelknappheiten als ein eher temporäres Phänomen als Folge des Zusammenbrechens globaler Lieferketten während der COVID-Pandemie einzuordnen. Die gesetzlichen Krankenkassen zeigen sich über die aufgetretenen Lieferschwierigkeiten auch nicht sonderlich beunruhigt und führen diese auf natürliche ‘Reibungsverluste‘ in einer zunehmend globalisierten Welt zurück.

Von den im September 2019 am Markt befindlichen und zu Lasten der GKV verordneten über 66.000 Arzneimitteln waren 355 beim BfArM als vorübergehend nicht verfügbar gelistet , was im Umkehrschluss einer hohen Liefersicherheit von immerhin 99,5% entsprechen würde. Sofern es mehrere Lieferanten gibt, könne man nach Aussage der Krankenkassen ja meist problemlos auf ein anderes vergleichbares Produkt ausweichen.

Fakt ist aber, dass als Folge einer exzessiven Globalisierung tatsächlich nur noch ein Teil der Medikamente in Deutschland oder der EU gefertigt wird. Engpässe können somit auf verschiedenen Stufen entstehen, beispielsweise bei den Vorprodukten, die oft aus China kommen, bei der Produktion, die meist in Indien stattfindet, bei den Blistern für die Tabletten, die dann entweder aus Osteuropa stammen oder wegen Papiermangels aus Bayern, wo alles nochmal umgepackt und mit einem deutschen Beipackzettel versehen wird. In einer Studie des Pharmaverbands VFA heißt es: „Die hohe Abhängigkeit Europas von asiatischen Wirkstoffherstellern ist problematisch. Es liegen 68 Prozent der Produktionsorte von bestimmten Wirkstoffen für Europa in Asien“. Kommt es also zum Beispiel in China zu Produktions- und Lieferengpässen wegen Fertigungsproblemen, Verunreinigungen oder Produktionsstopps, fehlen hierzulande dringend benötigte Wirkstoffe, wie zuletzt Schmerzmittel, Fiebersenker, Anästhetika, Medikamente zur Behandlung von Atemwegserkrankungen und einige Antibiotika.

In der Tat waren es Produktionsstillstände und Exportbeschränkungen in Ländern wie China und Indien, die während der Pandemie Lieferkettenunterbrechungen und Beeinträchtigungen in der Arzneimittelproduktion zur Folge hatten. Die Situation zusätzlich verschlimmert haben generelle Versorgungsengpässe bei Personal und Rohmaterialien, auch durch Quarantänemaßnahmen und Reisebeschränkungen, sowie erhöhte Nachfrage nach bestimmten Arzneimitteln und medizinischen Produkten, da viele Länder versuchten, ihre Vorräte aufzustocken.

Allerdings wird mit Blick auf die Lieferengpassmeldungen der letzten Jahre auch deutlich, dass es bereits lange vor COVID eine sich kontinuierlich aufbauende Lieferproblematik für bestimmte Arzneimittel gab. Bereits seit 2016 ist ein Anstieg der Meldungen zu verzeichnen, wenn auch auf einem niedrigen Niveau, wobei sich die Lage natürlich während der Corona-Pandemie auf Grund der fragilen Lieferketten deutlich verschärft und mit 666 Meldungen im Jahr 2022 einen bisherigen Höchststand erreicht hat. Für das laufende Jahr 2023 sieht es nicht besser aus. Laut BfArM gibt es in Deutschland bis jetzt bereits bei 328 Arzneimitteln gemeldete Lieferengpässe. Mit anderen Worten: Obwohl die COVID-Pandemie einen unstrittigen Einfluss auf Arzneimittelverknappungen in Europa und speziell Deutschland hatte, war sie hierfür aber keineswegs die alleinige Ursache, womit die These, dass es sich um ein vorübergehendes Phänomen handeln könnte, widerlegt sein dürfte.

Welche weiteren Faktoren tragen noch zur Arzneimittelknappheit bei?

Um sich diese Frage schlüssig beantworten zu können, macht es Sinn, zunächst einen Blick auf das Geschäftsmodell der Generika-Industrie zu werfen.

Nach dem Ablauf des Patentschutzes für ein Arzneimittel, üblicherweise nach 20 Jahren, dürfen auch andere Hersteller Generika oder Nachahmer-Präparate des originalen Arzneimittels herstellen und verkaufen. Generika können deutlich kostengünstiger angeboten werden, weil für die Hersteller so gut wie keine Kosten für Forschung, klinische Studien, Marketing und Vertrieb mehr anfallen. Der Markteintritt von Generika ist daher in aller Regel mit einem merklichen Preisverfall für den betreffenden Wirkstoff verbunden und damit mit stark sinkenden Margen für das Produkt des ursprünglichen Pharmaunternehmens – falls es denn überhaupt auf dem Markt bleibt. Eine der wenigen beeinflussbaren Faktoren auf Seiten des Generika-Produzenten sind die Produktionskosten, weshalb diese meist nach China und/oder Indien ausgelagert werden. Aber um mit einem generischen Arzneimittel Geld verdienen zu können, reicht es nicht aus, dieses kostengünstig zu produzieren. Hinzu kommt die Frage nach Preisgestaltung und Kostenerstattung.

Im Jahr 2006 wurde für gesetzliche Krankenkassen erstmals die gesetzliche Möglichkeit geschaffen, auf freiwilliger Basis Arzneimittel-Rabattverträge zwischen Krankenkassen und Arzneimittelherstellern abzuschließen. In diesen Verträgen gewährt ein Pharmahersteller einer Krankenkasse einen Rabatt auf den Herstellerabgabepreis für ein Medikament oder auch ein ganzes Sortiment, der direkt zwischen Krankenkasse und Hersteller abgewickelt wird. Im Gegenzug sichert die Krankenkasse zu, dass alle ihre Versicherten im Normalfall künftig nur dieses Präparat erhalten. Die Höhe des Preisnachlasses ist dabei ein streng gehütetes Geheimnis der Vertragspartner und selbst der zu beliefernden Apotheke nicht bekannt.

Die Grundlage für den Austausch wirkstoffgleicher Arzneimittel durch den Apotheker stellt die sogenannte „Aut-idem-Regelung“ (lateinisch: „oder Gleiches“) dar. Diese besagt: Hat der Arzt kein spezielles Medikament auf dem Rezept vermerkt, sondern nur Wirkstoff, Dosierung und Darreichungsform, muss die Apotheke eines der vier günstigsten Arzneimittel mit gleicher Stärke und Zusammensetzung des Wirkstoffs abgeben (jedoch nicht teurer als das verordnete Arzneimittel). Diese Aut-idem-Austauschregelung kann allerdings nur so lange funktionieren, wie mehrere annähernd ‘baugleiche‘ Arzneimittelpräparate verfügbar sind. Kritiker führen an, dass das Modell der Rabattverträge immer wieder dazu führe, dass Pharmahersteller, die bei einem ausgeschriebenen Rabattvertrag nicht zum Zug kommen, die Produktion für das entsprechende Präparat herunterfahren würden. Wenn dann der ursprüngliche Exklusiv-Lieferant kurzfristig ausfällt, kann in der Regel kein alternativer Hersteller zeitnah die benötigten großen Mengen liefern und den Ausfall auffangen. All das würde dazu führen, dass immer wieder einige Medikamente teils über Wochen in den Apotheken nicht verfügbar seien.

Hinzu kommt die Kostenfrage: Patentfreie Medikamente wie zum Beispiel Fiebersäfte werden in Deutschland seit Jahren mit einem unveränderten Festbetrag abgerechnet, ohne dass es zu einer Anpassung gekommen wäre. So ist der Preis für Paracetamol laut dem BfArM innerhalb eines Jahres um 70 Prozent gestiegen, beim Festpreis, den Hersteller von den Krankenkassen pro Flasche Fiebersaft erhalten, gab es aber keine Anhebung. Für die Unternehmen macht solch eine Preispolitik den Verkauf derartiger Produkte in Deutschland zunehmend unattraktiv. Aus Sicht der Arzneimittelimporteure ist die gesetzliche Rabattpolitik zur Dämpfung der Gesundheitskosten bereits heute eine Hauptursache für Lieferengpässe in Deutschland.

Aus der hier dargestellten Graphik werden zwei Dinge besonders ersichtlich. Einerseits, warum der Großteil der Apotheken so erpicht darauf ist, möglichst viele niedrigpreisige Medikamente zu bewerben und zu verkaufen, da hier eine besonders hohe Marge zu erzielen ist, in unserem Rechenbeispiel für ein verschreibungspflichtiges Penicillin doch immerhin mehr als die Hälfte (8,53 €) des Apotheken-verkaufspreises von 15 €. Für nicht verschreibungspflichtige Medika-mente können Apotheken die Preise an dieser Stelle sogar selbst kalkulieren. Natürlich profitieren auch die Online-Apotheken von diesen Effekten. Auf der anderen Seite bleibt für die Pharmafirma beim beschriebenen Beispiel nahezu nichts mehr übrig, bzw. wäre es oft sogar ein Verlustgeschäft, da durch die hohen Herstellungskosten hierzulande und nach Berücksichtigung fehlender globaler Skaleneffekte oder etwaigen Hersteller-Rabatten die Kosten einfach zu hoch wären. Hieraus erklärt sich auch, warum sich Hersteller vorwiegend auf die Entwicklung von innovativen, weitaus teureren Medikamenten fokussieren.

Welche Anreize könnte die Politik setzen, damit es weniger Lieferengpässe bei Arzneimitteln gibt?

Die Politik kann verschiedene Anreize schaffen und Maßnahmen einleiten, um Lieferengpässe bei Arzneimitteln zu reduzieren, darunter etwa politische Maßnahmen zur Diversifizierung der Lieferketten, der Schaffung effektiver Überwachungs- und Meldesysteme für Lieferengpässe, der Schaffung von strategischen Vorräten, Initiativen zur verbesserten internationalen Koordination und nicht zuletzt der Stärkung der inländischen Produktion.

In der Bundesregierung scheint man die Zeichen erkannt zu haben. Am 05. April wurde vom Bundeskabinett der Entwurf eines „Gesetzes zur Bekämpfung von Lieferengpässen bei patentfreien Arzneimitteln und zur Verbesserung der Versorgung mit Kinderarzneimitteln“ (ALBVVG) beschlossen. Ungewohnt selbstkritisch dazu der Kommentar des Bundesgesundheitsministers Prof. Karl Lauterbach:
„Auch in der Arzneimittelversorgung haben wir es mit der Ökonomisierung übertrieben. Das korrigiert die Bundesregierung mit Augenmaß. Wir machen Deutschland wieder attraktiver als Absatzmarkt für generische Arzneimittel. Wir stärken europäische Produktionsstandorte. Und wir verbessern die Reaktionsmechanismen. Lieferengpässe wie im jüngsten Winter wollen wir damit vermeiden.“

Ob es sich bei Phänomenen wie der Deglobalisierung und dem Reshoring um permanente Veränderungen oder gar um neue Megatrends handelt und ob damit die aktuellen Lieferengpässe für Arzneien behoben werden, wird die Zukunft zeigen. Fakt ist, dass bei der Medikamentenversorgung in den letzten Jahren Probleme entstanden sind, die bereits seit einiger Zeit immer deutlicher zu Tage traten. Daraus haben sich für uns zahlreiche interessante Investmentchancen ergeben:

Sei es durch eine verstärkte Digitalisierung der Pharma-Lieferketten, bessere Kommunikation in der Logistik, den Aufbau von Zentrallagern oder die stärkere Zusammenarbeit von Online-Apotheken mit Vor-Ort-Apotheken, die lediglich noch die „Last-Mile-Delivery“ tätigen. Wir sehen Online-Apotheken daher auch in Zukunft als attraktive Wachstumsunternehmen.

Aber auch globale Auftragsfertiger von Medikamenten, die nun durch den Aufbau zusätzlicher Fertigungsstätten in Europa weiteres Wachstum generieren, sind schon lange Teil unserer Portfolios. Als Zulieferer wichtiger Wirkstoffe und Medizintechnikkomponenten profitieren diese momentan auch stark davon, dass sich große Pharmaunternehmen wie Novo Nordisk oder Eli Lilly verstärkt, um höhere Kapazitäten der Auftragsfertiger bemühen. Hiermit möchten die beiden Pharmariesen unter anderem Lieferengpässe bei ihren neuen Blockbuster Medikamenten, den Produkten die der „neuesten Pandemie – der Fettleibigkeit“ den Kampf angesagt haben, vermeiden. Genau wie unsere Fonds von den immensen Investitionen im Halbleiterbereich in der EU und den USA beim Reshoring profitieren, ist dies nun auch im Gesundheitsbereich der Fall. Auch hier funktioniert das von uns häufig zitierte Prinzip: „Kauf die Schippen und nicht die Minen“!

Ein weiteres unserer Portfolio-Unternehmen, das patientenindividuelle Therapien für Apotheken herstellt und liefert, umgeht viele der angesprochenen Probleme, da es individuell hergestellte Rezeptarzneimittel anbietet, die nicht unter die Arzneimittelpreisverordnung fallen. Aber auch in ausgewählten Generika-Unternehmen haben wir Investments getätigt, da wir davon überzeugt sind, dass der Trend zu günstigeren Medikamentenpreisen nach den stark strapazierten Budgets der staatlichen und privaten Gesundheitsversorger weiter anhalten wird.

Sehr geehrte Investierende und Freunde/Freundinnen von APUS Capital,

wir hoffen, dass Sie nicht auch schon von den Lieferengpässen bei Arzneimittel betroffen waren, insbesondere, wenn eines Ihrer Kinder dringend ein Antibiotikum oder einen Fiebersaft benötigte. Dies war kürzlich bei einem unserer Kollegen der Fall. Da war es zumindest tröstlich vom Apotheker seines Vertrauens den rettenden Satz zu hören: „Ich sage es äußerst ungern, aber das von Ihnen benötigte und vom Hersteller nicht lieferbare Medikament ist in der Online-Apotheke vorrätig, bestellen Sie es am besten einfach dort.“ Neben der großen Erleichterung über die Verfügbarkeit des Medikaments eine schöne Bestätigung unserer Investmentthese!

Doch letztendlich ist klar: Der Aktienmarkt, das Investieren in die Zukunft wie auch schöne Börsengewinne sind nicht so wichtig wie unsere Gesundheit. Wir wünschen daher Ihnen und Ihrer Familie vor allem gute Gesundheit und viel Freude am Leben – der Rest ergibt sich häufig von selbst!

Mit besten Grüßen von den Mauerseglern aus Frankfurt!
Dr. Wolfram Eichner, Jürgen Kaup, Stefan Meyer, Johannes Ries, Uwe Schupp, Dr. Roland Seibt und Heinz-Gerd Vinken